불안의 심리학적 이론

정신역동적 입장

정신역동적 입장 입장에서 불안은 거의 모든 심리장애와 관련이 된다고 할 수 있다. 이러한 불안은 공황장애(panicdisorder)에서처럼 급진적이고 강할 수도 있고, 범불안장애(generalized anxiety disorder)처럼 만성적이고 보통 정도이거나 혹은 회피될 수 있는 구체적인 대상이나 상황과 관련된 공포장애처럼 상당한 시간 동안 외현적인 불안이 없을 수도 있다.

급성적인 형태의 불안은 통제 불가능한 두려움이나 공포에 의해 압도되는 느낌을 받는데, Freud는 이러한 불안을 외상불안이라고 하였다. 외상불안에 처한 사람은 실제로 생존(existence)이 위태롭다고 느끼며 통제의 상실과 미치거나 죽을 것 같은 공포를 가속시키는 다양한 신체적인 증상(symptoms)을 수반한다. 보다 약한 형태의 불안은 외상불안의 잠재적인 시작 신호라고 볼 수 있다. 자아정동으로 간주되는 이러한 신호(signal)는 불안을 감소시키기 위해 자동적으로 방어(defense)들을 일으킨다.

불안은 공포와는 달리 현실적이고 외적인 위험에 대한 반응이 아니다. 불안에서 위험의 본질은 심리내적인 것으로, 특히 위험하다고 가정된 무의식적인 소망과 관련된다. 고전적인 정신분석에서는 심리성적인 발달의 상이한 단계와 관련된 전형적인 위험상황을 제시했다. 여기에는 대상의 상실에 대한 불안, 대상으로부터의 애정 상실에 대한 불안, 남자의 거세불안, 초자아 불안이나 죄책감이 있다.

Freud는 삼원구조 모델(Freud의 삼원구조 모델은 원초아, 자아, 초자아로 구성이 된다. 사람은 태어나면서부터 생물학적 기초를 갖는 욕구나 추동에 의해 지배된다.

이러한 원초아 추동이 생겨날 때에는 즉각적으로 만족을 추구하여 쾌감을 얻으려 하고 고통은 회피하려고 하는데 이를 쾌락원리라고 한다. 즉각적으로 만족을 얻으려는 원초아 욕구는 쾌락원리를 통해 발현하지만, 현실적으로는 항상 이렇게 될 수가 없다. 이런 상황에서 환경적 여건과 원초적 추동 사이를 중재하여 추동만족을 지연하게 하는 자아가 발달하게 된다. Freud는 이렇게 원초적인 욕구의 만족이 지연되기도 하고 좌절되기도 하는 과정에서 자아가 형성되는 것으로 보았다. 이러한 자아는 현실원리를 따른다. 한편 아이는 성장하면서 부모의 금지와 칭찬을 경험하면서 자라게 되는데, 이런 경험이 반복되면 아이는 부모의 칭찬과 처벌에 일정한 규칙이 있음을 알게 되고 이를 내재화하게 된다. 이러한 원초아는 도덕적 양심과 자아 이상으로 구성이 된다)을 제안하여 이를 통해 다양한 신경증을 이해하려는 시도를 하였다. 불안은 원초아에서 기인하는 무의식적인 성적 혹은 공격적인 추동(정신역동적인 입장에서는 성적인 추동과 공격적인 추동을 인간의 기본적인 추동으로 본다. Freud는 추동(Trieb, drive)이라는 말을 사용했는데, 이것이 영어로 번역되는 과정에서 본능(instinct)으로 번역되어 오해의 소지가 많이 생겼다. Freud는 본능이라는 개념은 동물들에게만 적용하였다)과 이에 상응하여 초자아에서 기인하는 처벌의 위협 사이에서 발생하는 심리적인 갈등의 결과로 생각되었다. 즉 불안은 위험에 대한 신호로 이해된다. 자아는 이러한 신호에 대한 반응으로 받아들이기 어려운 느낌이나 생각이 의식에서 자각되지 못하도록 하기 위하여 다양한 방어기제(자아는 불안신호에 접하면 방어기제를 동원하여 무의식에 억압해 놓으려는 시도를 한다. 중요한 방어기제는 다음과 같다. 억압: 불편감, 불안, 고통을 일으키는 과거 경험, 소망, 갈등의 존재를 무의식적으로 부인하는 것. 부인 외부의 위협이나 외상적 사건의 존재를 부인하는 것. 반동형성: 무의식적인 추동과는 정반대로 표현하는 것. 투사: 실제로는 자신이 경험하는 추동을 타인이 그러하자고 귀인하는 것. 합리화: 자신의 행동을 보다 수용할 수 있고 덜 위협적인 것으로 재해석하는 것. 대치: 위협적이지 않거나 이용 가능한 대상으로 초점을 옮기거나 바꾸어 버리는 것. 주지화: 자신의 감정을 차단하고 인지적으로만 위협적인 상황을 보려고 하는 것. 승화: 추동 에너지를 사회적으로 바람직한 행동으로 바꾸어 표현하는 것)를 동원한다. 신호불안이 자아의 방어적인 자원들을 적절하게 활성화시키지 못하면 보다 강하고 지속적인 불안이나 또 다른 신경증적인 증상이 초래된다.

신호불안의 존재는 외상적인 상황과 불안감소 경험에 관한 기억에 근거한 예기능력을 가정한다. 또한 이것은 어떤 추동소망이 위험하다는 판단에 근거를 한다. 이 소망들은 실제 혹은 환상(illusion)에서 비난과 처벌로 이끌게 하기 때문인 것이다. 이러한 판단은 내재화되어서 심리내적인 갈등(원초아와 초자아간의 갈등)을 만들어낸다.

자아는 원초아로부터의 추동이 의식에 접근하는 것을 막고 추동과 자아가 연관되는 것을 억압(pressure)을 통하여 분리시킨다. 증상은 금지된 소망과 이러한 소망이 자각되고 표현되는 것을 방어하려는 시도에서 표현되는 것이다.

불안에 대한 민감성, 불안을 감내하는 능력, 불안에 방어하는 방식에는 사람들마다 차이가 있다. 똑같은 불안 상황에 처하더라도 어떤 사람은 잘 버티어낸다. 심지어는 존재론적으로 위협적인 극한 상황에 처하더라도 이에 굴하지 않고 삶의 의미를 발견하고 인간으로서의 품위를 지켜나가는 사람들도 있다.

Freud의 공식화 이후 불안에 관한 다양한 정신역동적인 이론들이 있어왔다. 이러한 이론들은 성격발달과 정신병리(psychopathology)를 설명하는데 있어서 불안이 중심적이었고 불안을 유발하는 것으로서 갈등적인 추동소망을 Freud만큼 강조하지 않았다고 볼 수 있다. Freud 이후로 자아심리학(ego psychology는 Hartmann에서 시작되었다. 그는 갈등과 무관한 차원이 자아에 있음을 밝히고, 이것이 이차적으로 갈등화될 수 있다고 보았다. 그는 생득적이고 생물학적인 자아자율성을 주장함으로써 새로운 발달이론의 발전에 기여하였다. 자아기능에는 현실검증, 판단, 현실감, 추동충동및 정동의 조절과 통제, 대상관계, 사고, 적응적 퇴행, 방어, 자극차단기제, 자율기능, 조합적이고 통합적인 기능, 과제 성취 및 문제 극복 역량 등이 있다), 대상관계이론, 자기심리학(대상관계이론이 자기표상과 대상표상들 사이의 내재화된 관계를 강조하는 반면, 자기심리학은 외부관계가 자존감과 자기응집감을 유지하기 위해 어떻게 돕는지를 강조한다. 자기심리학은 코헛에서 비롯되었는데 주로 나르시스(Narcisse 그리스 신화에 나오는 미소년, 호수에 비친 자기 모습을 사랑하다가 빠져 죽어서 수선화가 되었다 함)적인 성격장애를 치료하고 연구하는 과정에서 나온 이론이다. 이 유형의 환자들은 주위 사람들의 사소한 자극이나 평가에도 지나치게 예민하고 상처받기 쉬운 취약한 자존감을 보이는 것이 특징으로 볼 수 있다) 등은 불안증상을 억압된 추동 갈등보다는 분리와 개별화 같은 발달적인 도전, 타인과의 실제적이고 내재화된 대상관계, 자기응집감과 관련된 갈등 등으로 보았다. 그 밖에 광장공포증(agoraphobia)을 무의식적인 성적 환상(illusion)의 표현으로 해석하는 고전적 정신분석적인 입장은 불안장애의 중심요소가 분리불안(separation anxietydisorder) 혹은 자기응집(autoagglutination)과 관련된 불안이라는 개념화로 수정되기도 하였다.

현대의 정신역동적 입장의 임상가들은 추동이론, 자아심리학, 대상관계 이론, 자기심리학 모두 환자를 이해하는데 유용하고 잠재적인 지침이 된다. 어떤 조망이 불안장애의 임상적인 이해와 해석에 더 강조가 주어지는 것은 임상치료자가 선호하는 이론적인 입장과 내담자의 상태나 특징에 달려 있다.

인지행동적 입장

불안한 상태의 내담자들은 객관적으로 명백한 위험이 없는데도 불안을 느끼는 듯 보이기 때문에 불안한 상태는 부동불안이나 원인을 알 수 없는 불안의 예로 기술하고 있다. 그러나 인지행동적인 입장에서도 부동불안의 개념은 관찰자의 입장에 근거한 것일 뿐 불안한 개인 자신의 관점에서는 그렇지 않다고 주장을 한다. 원시적인 환경에서는 많은 위험들이 신체적인 것이었고 생명을 위협하는 것이었다. 따라서 이러한 환경에서 불안프로그램은 자신을 보호하기 위한 적응적인 기능을 수행하였다. 이와 유사하게 현대 사회에서도 불안반응은 실제의 위험을 포함하는 많은 상황에서 유용한 기능을 수행할 수 있다.

그러나 위협이 잘못된 지각에서 초래되는 경우라면 불안프로그램에 의해서 활성화 된 반응은 상황에 부적절할 수 있으며 부정적인 기능을 수행하게 된다. 불안반응으로 인해 오히려 기능상의 저하와 불안증상의 노출(exposure)이 초래되고 이에 대한 타인의 부정적인 반응을 예상하게 되는데, 이것이 다시 또 다른 위협으로 해석됨으로써 악순환(vicious circle)을 형성하여 불안반응(anxiety reaction)은 더욱 증가한다. 위험의 지각과 불안증상 간의 이러한 교호적 상호작용으로 인해 인지행동치료에서는 불안증상에 대한 불안을 다루는 데 많은 노력을 기울인다.

불안과 관련된 인지적 평가 과정은 의식적인 통제 없이 일어날 수 있는 상당히 자동적인 정보처리과정으로서 정서적 반응을 유발한다. 이러한 평가 과정은 과거 경험이 추상화되어 축적된 인지적 구조인 인지도식에 의해 영향을 받는다. 인지도식 이론에 의하면, 불안과 관련된 인지도식은 위험이나 위해의 주제와 관련되어 있다. 위험은 공격받음, 신체적 고통, 심리적 상처를 포함한다.

위험에 대한 평가는 두 가지 과정을 거친다. 먼저 환경적 자극이 즉각적인 위험성을 의미하고 있는지를 결정하는 일차적 평가가 이루어지고 이어 위험한 상황에 대처할 수 있는 자원을 갖추고 있는지를 판단하는 이차적 평가가 이루어진다. 이차적 평가에 의해 환경적 자극의 위험성에 대한 평가가 변화될 수 있다.

불안장애(anxiety disorder) 환자들은 위험과 위해의 주제와 관련된 인지도식을 가지고 있어서 일상생활 속의 위험요소에 예민하게 선택적으로 주의를 기울이게 되고 위험성을 과도하게 평가하며 자신의 대처 자원을 과소평가하는 경향이 있다.

이러한 왜곡된 평가의 결과로 이들은 위험과 위협의 내용을 가진 자동적 사고를 갖게 된다. 이러한 자동적 사고는 주로 언어적 명제(proposition)나 시각적인 심상의 형태를 갖는다. 또한 불안장애 환자들은 이러한 자동적 사고의 현실성과 사실성을 평가하는 능력이 결여되어 있다.

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